Клинические, обязательные, твои

#1

Новый дерзкий, контркультурный проект по демонтажу института клинических рекомендаций.

Если вы работаете врачом в России, то должны оказывать помощь в соответствии с порядками и стандартами, которые утверждает своими приказами Минздрав России. В скором времени обязательными для исполнения станут и клинические рекомендации, которые разрабатывают (и уже наразрабатывали порядком) врачебные сообщества. Подробнее об этих изменениях можно почитать в статье

Здесь мы попытаемся собрать неоднозначные, противоречивые и сомнительные моменты существующих клинических рекомендаций, а также понять, что с этим делать.

О наших успехах будем сообщать в телеграм канале “Клинически рекомендовано@cleanwreck

1 Like
#2


Для затравки клиническая рекомендация при политравме из сборника Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018, с. 594.
Итак, что мы имеем?

  1. Кто-нибудь видел трубку “рот в рот”? Куда ее засовывать, если перед этим мы ввели “ротовоздуховод”?
  2. Если произошла остановка сердца, но сломаны грудина и ребра, нам предлагают не проводить непрямой массаж сердца. Нужно ли говорить, что после этого можно сразу начинать писать посмертный диагноз? Кстати, здесь авторы руководства подталкивают нас к самому настоящему преступлению - прекратить реанимацию без должных на то оснований.
  3. Норэпинефрин и сода - в рекомендациях Европейского совета по реанимации 2015 года эти лекарственные средства не применяются в качестве препаратов первой линии при остановке кровообращения.
1 Like
#3

Несколько ценных замечаний от П.Я. Бранда (осторожно, фейсбук)

#4

“Изменения формы грудной клетки” - сорри, чуваки с килевидной и воронкообразной грудью и всякими сколиозами…

#5

Единственный препарат при асистолии - эпинефрин (адреналин). Раз. Нет 0.1% норадреналина, есть 0.2% раствор. Ад и содомия тут тащемта. Так даже двоечники на 3м курсе не пишут.

#6

При травматической остановке, помимо адреналина, это еще и массивная инфузия плазмозаменителей, крови и ее компонентов. При длительной реанимации - сода не исключена, но точно не как препарат первой линии.

#7

Великолепный разнос рекомендаций по миопии от “Терры офтальмики”.

Уважаемые коллеги.

Разрешите представить вам анализ Федеральных клинических рекомендаций “Миопия” 2017 года издания, проведённый в 2018 году. Статья опубликована в виде препринта на сайте рецензий по адресу https://publons.com/review/3460700/. Приглашаем всех заинтересованных в проблематике Миопия ознакомиться с этой работой.

Что важного мы выявили в этом анализе?

  1. Те рекомендации, которые были обозначены в клинических рекомендациях как самые убедительные (то есть, самые доказательные и весомые), - по факту имели более низкие уровни доказательности.
  2. Ни одной рекомендации, действительно основанной на доказательствах самого высокого уровня, в документе по результатам анализа не выявлено.
  3. Рекомендации содержат коммерческие наименования лекарственных препаратов и медицинских приборов, что противоречит методическим рекомендациям Министерства Здравоохранения по разработке клинических рекомендаций (данные методические рекомендации размещены на сайте Ассоциации врачей-офтальмологов России).
  4. Рекомендации включают офф-лейбл применение лекарственных препаратов. Но не диктуют, каким образом должно осуществляться офф-лейбл лечение.
  5. Рекомендации не являются систематическим обзором, так как наряду с другими методами лечения они не указывают и никак не комментируют, например, длительное применение атропина при миопии. Что странно, учитывая его лидирующую роль по эффективности во всех современных мета-анализах по миопии.
  6. Данные рекомендации являются простым (несистематическим) обзором литературы. Простые обзоры литературы часто бывают субъективны.

Главной целью был именно анализ реального веса “самых доказательных” рекомендаций (пункты 1 и 2). Вес оказался не таким большим. Что это значит по-русски? Почему это важно? Откройте любой гайдлайн (аналог клинических рекомендаций за рубежом) от AAO, ICO, EGS и проч. В большинстве случаев напротив каждой рекомендации вы увидите мелким или жирным шрифтом, насколько доказательна данная рекомендация. Если очень - то ей почти всегда нужно следовать. Если не очень - её часто (или почти всегда) можно игнорировать. Несоответствие обозначенных уровней способно необоснованно продвигать вмешательства с невысоким уровнем доказательности, и наоборот недооценивать вмешательства с высоким уровнем доказательности. Это противоречит самой сути гайдлайнов (клинрекомендаций), это путает практического врача.

Данная работа была отклонена от публикации в журнале Вестник офтальмологии ввиду несоответствия тематическим рубрикам журнала. Кроме того, рецензентами после повторных рецензий было указано, что, например, указания торговых наименований в Клинических рекомендациях издания 2017 года нет. Мы были удивлены, узнав, что текст Федеральных клинических рекомендаций перестал быть доступен на сайте Минздрава (http://cr.rosminzdrav.ru), хотя все клинические рекомендации обязаны там быть, и именно оттуда был взят оригинальный документ для анализа. Мы также удивились, узнав, что текст документа рекомендаций, выложенный на сайте Ассоциации врачей-офтальмологов, был редактирован в июле 2018 года (редакторские комментарии остались доступны прямо в документе рекомендаций по миопии, который доступен на сайте АВО по адресу http://avo-portal.ru/doc/fkr/approved/item/257-miopiya, см. также скриншот в посте). Правда, авторы не проставили новую дату редакции - 2018 год. Странно, что изменения вносились прямо во время процесса рецензии нашей статьи, но “после” - не значит “вследствие”. Мы думаем, что это совпадение.

Тем не менее, очень приятно было узнать, что спустя 5 лет существования этих клинических рекомендаций авторы именно в июле 2018 года решили удалить все коммерческие наименования из текста рекомендаций. Так, “Офтальмотренажёр-релаксатор Визотроник” (издание февраля 2018 года) стал “положительными сферическими и цилиндрическими линзами и призмами” и “оптикорефлекторными тренировками” (издание июля 2018 года), лазерстимуляция цилиарной мышцы МАКДЭЛ-09 стала просто лазерстимуляцией цилиарной мышцы, магнитофорез тауфона стал магнитофорезом фенилэфрина, эмоксипин стал метилэтилпиридинолом, перестали рекомендоваться коммерческие продукты Тир, Паучок, Ручеёк, авторефрактометр Grand Seiko, авторефрактометр Plusoptix, и проч., и проч.

К сожалению, из рекомендаций не убраны методы офф-лейбл, в рекомендации не добавлен и не прокомментирован метод атропинизации при прогрессировании миопии, и не переназначены на соответствующие уровни доказательности для каждой рекомендации. В рекомендации введены перифокальные очки, и им присвоен высокий уровень доказательности несмотря на противоречивые данные зарубежной литературы и несовершенства рандомизированного исследования, произведённого в России.

Приглашаем заинтересованных прочитать анализ в деталях по ссылке, указанной выше. Заинтересованных просим показать этот пост своим коллегам.

С уважением,

авторы

2 Likes
#8

Читаем клиническую рекомендацию “Токсическое действие алкоголя”, разработанную Ассоциацией клинических токсикологов в 2016 году со сроком пересмотра 3 года. Возрастная категория: Взрослые, дети. Ссылка на универсальный рубрикатор Минздрава

  1. Старый добрый реамберин, куда ж без него, не будем сильно ворчать: отечественный фармпроизводитель нуждается в поддержке.
  2. А вот кордиамин и кофеин, наверное, переписывают еще с довоенных учебников. Бесполезны и опасны, надеюсь, в реальности их никто не назначает.
  3. При стойкой гипотонии глюкокортикостероиды странный выбор. Не логичнее ли использовать вазотропные, инотропные средства? (ОЦК мы уже восполнили).


А здесь помимо реамберина еще одна панацея - мексидол. Выглядит, впрочем, безобидно на фоне кордиамина.

1 Like