Расхождение рекомендаций - РФ vs Запад

#1

Добрый вечер, уважаемые коллеги!

Хотел обратить внимание на то, что рекомендации различных обществ это не только переписывание одного и того же разными авторами, но и возможно принципиально разное мнение на одни и те же вопросы.

Вот на один такой нюанс и хотел обратить внимание.

В целом рядом исследователей описана возможность применения консервативной терапии (ГнРГ или ХГЧ) для лечения крипторхизма, но его эффективность крайне мала - успех достигается примерно в 15-18% случаев, при этом возможны рецидивы. Российская ассоциация детских хирургов рекомендует применение консервативной терапии, а оперативная коррекция показана пациентам, не ответившим на ХГЧ или ГнРГ. В свою очередь американская урологическая ассоциация (AUA) рекомендует забыть об идее консервативной терапии и сразу переходить к операции. Честно говоря, на мой взгляд это более вменяемый вариант, потому что задержка лечения приводит к прогрессированию изменений в яичке и к потенциальному снижению фертильности и других осложнений крипторхизма.

В этом топике предлагаю делиться расхождениями в рекомендациях разных сообществ, думать как правильнее и что поддерживается более вменяемыми исследованиями. Всем было бы полезно, да и в споре рождается истина.

#2

Здесь ветки не хватит, нужно целый раздел создавать.

#3

Я не против, если бы создали раздел, просто это мне кажется важный нюанс обсуждений. Хотел завтра про панкреатит острый написать, ибо с наших рекомендаций меня просто трясет.

1 Like
#4

Едва ли тут найдется больше одного практикующего детского хирурга, чье мнение о проблеме основывается не только на рекомендациях, но и на реалиях. А те, кто видел на приеме больше одного родителя знают, что реалии таковы: многие из них считают хирургическое вмешательство крайней мерой и требуют “полечить” их сначала без операций. Врач не имеет права заставить выбрать конкретно хирургическое лечение, а только лишь предлагает варианты. И естественно большинство из них предпочитает операции консерватив.

#5

Безусловно, они предпочтут консерватив, вот только это заведомо плохой вариант лечения, который обладает близкой к нулю эффективностью, имеет возможность рецидивов и как следствие несет в себе все проблемы, которое в себе несет не лечение крипторхизма. Вопрос в том как донести это до родителей это вопрос конкретного врача. Как по вашему выходит так, что консерватив по сути и не вспоминается зарубежом?

#6

Ознакомилась с рекомендациями ассоциации детских хирургов от 15го года, они также довольно предсказуемо пишут о том что эффективность стремится к нулю (не превышает 15%) и указывают уровень доказательности. В чем причина печалей то, они ж не скрывают проблему. Собственно рекомендации для того и существуют чтоб в конкретном случае врач плясал от конкретного больного. Больные бывают разные, слова они воспринимают тоже по-разному и, повторюсь, вы не будете имеьь права настаивать на операции или не предложить пусть и не сильно эффективный, но консервативный метод.
Почему врачи осознанно предпочитают малоэффективный метод хирургическому - другой вопрос адресованный конкретным персонажам. Кто-то и гомеопатию рекомендует.

1 Like
#7

Так никакой печали же нет, просто указываю на расхождение и что по видимому наши рекомендации тут несколько неадекватны. Писать про малую эффективность то они пишут (что честно говоря уже приятно, потому что рекомендации российского общества хирургов например значительно хуже), но все равно по сути предлагается ступенчатый подход, который не является в общемировой практике оптимальным, что вполне подтверждается рядом исследований.

Так а вам не кажется, что предпочтение врачей определяется в том числе тем, что иная точка зрения (делать операцию сразу) иногда просто не доходит в виду разных причин.

#8

Рекомендации не сказать что предполагают ступенчатый подход, они и не имеют в общем права ничего предлагать. Суть рекомендаций в перечислении допустимых на территории страны методик лечения того или иного заболевания. Рекомендации ААР тоже иногда учитывают методики с низкой доказательной базой и уровень доказательности так же указывается. Выбор же остается исключительно за лечащим врачом. В вопросы лечения крипторхизма я не вникала, но большинство из последних изданий рекомендаций СПР вполне неплохи и не слишком расходятся с рекомендациями ААР.
А уж предпочтение врачей определяется кучей факторов, думается вы это понимаете. Существуют сотни закостенелых в своих знаниях специалистов, и еще хуже когда эти специалисты выращивают поколение слепо им доверяющее. Информация до них не доходит не в силу ее недоступности, а в силу нежелания ее воспринять. Особенно когда эту информацию пытаются донести люди стоящие ниже на эволюционной лестнице медицинских работников.
Я не хочу давать оценку рекомендациям в которых не будучи детским хирургом не особо разбираюсь, но для врача (особенно молодого), как мне кажется, главное уметь читать такие вещи между строк, сравнивать с другими по аналогичному вопросу и формировать свое мнение.

#9

Предположим есть заболевание X, в каком-то журнале (зарубежном) вышло новейшее исследование, которое доказывает (допустим это исследование в кохрановском собрании, чтобы уж наверняка, никакой ереси, это работает на все 100), что существует более эффективный способ лечения. Или не исследование, а гайдлайн. Ну вы поняли. А в национальном руководстве или клинических рекомендациях в РФ стоит другой способ.

И в случае чего, соответственно, национальным руководством или рекомендациями (это же документы, типа) можно прикрыть свою драгоценную gluteus maximus, а статьей, пусть даже и из какого-то крутого журнала или зарубежным руководством нет. Как лечить будем?

#10

Вооо, Чумной постигает дзен практической медицины :slight_smile:
Ибо теперь даже за выполнение рекомендаций маститых консультантов несет ответственность лечащий врач. Но опять же, повторюсь, в РФ есть вполне конкурентоспособные рекомендации, согласованные с мировыми (во всяком у СПР и АДАР).
А лечить будем так, чтоб совесть потом не мучала.

1 Like
#11

Что, если я скажу вам

что в одной из отечественных клинических рекомендаций по лечению сочетанной травмы

на догоспитальном этапе рекомендуется вводить АНТИКОАГУЛЯНТЫ.

#12

Если ты работаешь в госклинике и при этом успешно вылечил пациента другим способом нежели принято в отечественных рекомендациях, то могут ли быть проблемы?

#13

На рекомендации РОХ по острому панкреатиту без слез не взглянешь. Не понимаю, в чем проблема взять и переписать зарубежные (как это по большей части делают те же онкологи из RUSSCO), зачем изобретать велосипед и добавлять туда еще 3 колеса и все разного диаметра.

#14

Бесспорно есть. И те же РАДХ по остальным нозологиям, что я читал, опубликовали вполне приличные рекомендации, да и те же СПР правда неплохие пишет (недоумеваю при этом, почему 90% педиатров, которых я встречал или встречали мои знакомые просто наглухо отбитые).

#15

Если успешно вылечил, то худший вариант развития событий:
пациент не удовлетворен (бывает такое нередко и при успешном исходе), пишет заяву куда следует (лучший вариант - твоему главному врачу, худший - в следственный комитет).

Мы рассматриваем худший вариант (с главным врачом вы там по любви договоритесь как-нибудь), а следователь, например, углядел состав того, что у них теперь называется безграмотным термином ЯТРОГЕННОЕ ПРЕСТУПЛЕНИЕ (им даже, говорят, семинары на эту тему проводят). Ну вот восстановилось зрение не до OD=OS=1 , а, например, до корректируемых оптикой 0,2 (прекрасный результат по меркам зарубежных гайдлайнов).

Следователь, к счастью, осознает, что в гайдлайнах он не силен и заказывает экспертизу у самого лучшего эксперта (дмн, профессора, автора монографии). Эксперт берет пухлыми учеными пальцами твою историю болезни, вдумчиво ее читает и пишет (в худшем случае) что лечил ты, дорогой коллега, не по установленным рекомендациям, и поэтому установлена причинно-следственная связь между твоими действиями и утратой зрения у пациента. А дальше уж решать суду.

Ну такой вот немного апокалиптический, но плюс-минус реальный сценарий. Причем абсолютно неважно, госклиника или не гос.

5 Likes
#16

Так что делать-то?

#17

Лечить по совести, писать по уму.

2 Likes
#18

А скиньте пруф, что на западе длительная диспансеризация в стационаре нежелательна и всех стараются выписать пораньше.

#19

И американские (CDC), и английские (NHS) органы охраны здоровья публикуют про себя много статистики, с хода найти про длительность госпитализации не удалось.
Но если взять в сравнении нас и США:

  • в США за каждый день лечения в больнице должен кто-то заплатить;
  • у нас в стандарт лечения входит количество дней госпитализации.
    Вывод очевиден.
1 Like
#20

Просто статистика.
США:
The average length of stay (ALOS) in 2009 (4.6 days) was almost 20-percent shorter than in 1993 (5.7 days).
И прочее: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK91986/

Подробная европейская, где поверхностно можно просмотреть, что между 10 и 15-ым годами, в целом, тренд на снижение количества дней:
http://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php/Hospital_discharges_and_length_of_stay_statistics

Вообще, за оценкой медицинских технологий (в т.ч длительностей стационара) «оценки исходов» обращаются к ISPOR. Ее работа получать отчетность и топать ногами, когда эффективность уже не растёт, а койко-дни$ ещё да.

2 Likes